一、首先要明确几个观点:1、漏种疫苗,风险更大,后果可能很严重!已经有很多病例很多血的教训了;2.疫苗接种的收益远远大于不良反应的风险;3、真正的疫苗禁忌很少,除非严重过敏、有先天免疫缺陷或者某些易痉挛患儿,绝大多数小孩都应该预防接种各种疫苗。二、大部分先心病患儿更应该也必须按照正常规律预防接种,特别是一些简单先心病患儿,如小的室间隔缺损,小的房间隔缺损,小的动脉导管未闭以及肺动脉瓣狭窄等,这些先心病儿童期大都不会出现心肺功能的问题,相反抵抗力更应该提高,因此更应该积极预防接种各种疫苗。三、对于大的心脏缺损或者紫绀型复杂先心病,容易出现肺炎心衰,也可能合并免疫功能低下,打预防针就要慎重,需取得心脏专科医生的同意才能打。但灭毒疫苗如脊髓灰质炎疫苗还是安全的,而减毒活疫苗则需根据具体情况慎重选择。四、心脏手术后多久可以预防接种?一般术后如果恢复良好,复查没有问题,三到六个月以后就可以正常预防接种各种疫苗。如果是分期手术,或者术后恢复不好,则应该由主治医师决定是否正常接种,一般建议暂缓。另外,由于医学的复杂性而目前医学水平的局限,没有任何临床实践是绝对安全和绝对有效的,包括疫苗接种,即使是没有先心病,也有可能因接种出现严重不良反应甚至危及生命。本文系张刚成医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
有许多先天性心脏病的患儿来医院接受手术时,心脏瓣膜已出现严重关闭不全,心脏形态明显扩大或者产生重度肺动脉高压,以致手术的难度和风险都增大,严重者将丧失手术机会。为此,我们心外科医师一再强调:先心病要尽早手术治疗。 先天性心脏病(简称先心病)是儿童常见的先天畸形之一,我国每年出生的婴儿约有7‰—11‰为先天性心血管异常,多见为心室、心房间隔缺损,动脉导管未闭,肺动脉瓣、主动脉瓣狭窄和法乐氏四联症、大血管错位等。大约有1/2的先心病患儿因严重心脏畸形死于出生后一年内。幸存者在其生长发育各年龄阶段容易出现反复呼吸道感染,生长发育迟缓,体力较差。若不治疗,最终将会导致肺动脉高压,心脏扩大,心力衰竭,有的并发内膜炎、栓塞、出血、高血压,危及生命。据有关资料显示,目前,先心病在婴儿死亡原因中已占第2至第4位。 先心病多由遗传、环境及怀孕期间服用某些药物等因素造成。只要能及时诊断,及早进行手术治疗,绝大多数可以治愈,术后能和正常人一样生活、工作。但有不少先心病患儿因种种原因延迟求医,使病情已达晚期,或完全失去手术机会,或并发心肺功能不全,使手术难度加大,风险提高,从而也使治疗费用成倍增加。 至于先心病到底多大年龄施行手术最适宜,高纪平认为应根据先心病的类型及症状出现的早晚而决定。如果病情需要,如畸形较重,症状出现较早,反复发生心力衰竭、心内膜炎,危及到生命,可不受年龄限制,根据情况尽早手术。高纪平提醒先心病患儿家长,应尽早带孩子去医院检查,明确心脏畸形性质、程度,由专科医生决定手术合适的年龄,不要抱着“等大一点再治”的想法,以免延误病情。本文系刘子罡医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
冠脉搭桥手术后,心脏的血液供应得到很好的改善。接下来最重要的治疗是参加心脏康复计划、定期复查、控制冠心病的危险因素、学习良好的生活方式和饮食习惯、掌握正确的运动方法,以维持冠脉通畅,改善和提高心脏功能,减少冠脉再狭窄的复发。为了您进一步的康复,提醒您需要注意如下方面:饮食: 在接受冠状动脉搭桥手术后的恢复期,通常需要增加蛋白质及维生素的摄入,以促进手术后的尽快康复。但冠心病患者的膳食治疗是一项长期的任务,包括控制血脂,如果您还有糖尿病,那您还必须要更严格的饮食控制以保证血糖稳定。因为手术只能治疗已经发生了冠状动脉堵塞,而不能预防未来动脉硬化的进展。针对冠心病病因的治疗需要患者本人长期持之以恒的生活方式的控制。减少食盐的摄入能防止或减轻高血压的发生。因此,在饮食方面,注意饮食清淡,少吃高脂肪高热量的食品。锻炼:运动可以改善血液循环,增加肌肉和骨骼的力量。搭桥术后的患者最初可在室内或房子周围走动,走动时要扶着东西。开始行走的速度、步伐以感觉舒适为标准。以后,逐渐加快步伐,以增加心率和呼吸频率。在运动和锻炼的过程中,如果出现胸疼、气短,哮喘和疲劳,应立刻停止,待症状消失后,再以较慢地速度继续活动,循序渐进,逐日增加。如感到心脏突然失控或跳数过快、头晕、乏力、脉搏不规则等症状时,应及时和医生联系。术后复查: 通常情况下,术后1个月应复查一次,如果你在家中休息期间,有任何不适和问题请尽早与医院联系。注意伤口愈合情况:一般情况下手术伤口周围有些麻木、刺痒等感觉属于正常现象。通常搭桥手术下肢会有伤口,并且术后早期手术侧的下肢会有肿胀现象,这些都是正常反应。正常情况下肿胀的下肢经过一个晚上的平卧休息会基本缓解,但到下午或晚间又加重。这是重力作用的结果。如果您觉得下肢肿胀比较严重,可以在白天就把它垫高,具体办法是找个舒适的地方躺下来,把肿胀的下肢用枕头或其他软的东西垫高,使其高于心脏,这样可以促进血液回流。平时应避免过多的行走或站立,如果出现伤口发红、疼痛、流水甚至脓等现象应立即和医生联系或去医院就诊。如果没有开刀的下肢也出现肿胀的现象也要尽快去医院就诊。预防感冒:在出院后,应尽量避免吵闹,避免与感冒、咽疼和其他感染征象的人接触,预防感冒。在身体完全恢复之前,应避免到人群聚集的公共场所。记录血压和脉搏:养成良好的习惯,每日测量并记录血压和脉搏次数。这很重要,因为这些指标不但反映了您的心脏功能,而且对于您病情的控制至关重要!在您住院期间,这个工作是由医生或护士来完成的。出院回家后您完全可以自己来做这件事。买一个电子血压计,每天自己给自己测量血压,然后自己数一下脉搏的次数(有些电子血压计本身就能测心跳次数),找一个日历本,把您测得的结果记载在上面。您去医院复诊的时候最好带上您的记录本,供医生参考。控制血糖:糖尿病是导致冠心病的一个重要病因,如果您有糖尿病的话,就必须严格控制血糖才能保证良好的远期疗效。咨询内分泌医生,您会得到全面的建议。按照内分泌医生的指示控制血糖。最后能学会自己测血糖,并象记录血压心跳一样,记录下来。戒烟:吸烟是导致冠心病的另一大元凶。戒烟不但对您的心脏,而且对于全身都有莫大的好处。这是非常重要的,为了您的健康,您必须戒烟!如果您觉得戒烟对于您来说有点困难,可以到戒烟门诊获得帮助。据统计,单纯依靠吸烟者的意志戒烟的话,成功率只有10%。但现在医学发达了,人们发明了一些药物可以帮助您摆脱对烟草的依赖。所以赶快行动吧,不管用什么方法,把烟戒掉!保持乐观豁达的心态:手术之后从某种意义上讲相当于您获得了新生,您开启了一段新的人生里程。据研究,A型性格的人更容易得冠心病,也就是说急躁、爱争强好胜的性格对心脏是有坏处的。您没有必要再为一些小事大发雷霆,或纠缠于一些细枝末节的琐事。乐观豁达的心态不但有助于您的心情更加舒畅,而且有助于您的血管更加通畅!药物治疗:冠脉搭桥的病人术后需长期服药,才能确保手术效果。在服药过程中应注意以下几点:(1)要明确了解服用药物的名称、作用和外表。(2)按照医生的嘱咐,定时、定量服用药物。(3)了解药物的副作用,如有不适随时向医生咨询。请勿在未得到医生准许下,私自停用药物或加减剂量。关键词:冠心病,冠脉搭桥,术后,注意事项本文系苗齐医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
病人接受心脏瓣膜替换手术前,医生会征求病人和家属的意见,使用什么种类的瓣膜。病人本身缺乏这方面的知识,被突然一问,往往不知如何决定。选用何种瓣膜,对病人手术后的生存质量,还是有一定影响的。理想的状况是:人工瓣膜得耐用,能用得越久越好,而且不会给病人带来其他麻烦。但目前的任何人工瓣膜都尚不能达到这个理想的要求。人的血液,在血管和心脏里流动时接触的是血管内皮细胞,血液不会凝固。一旦血液接触到除血管内皮细胞外的几乎其他任何异物,血液的血凝过程都会被激活,产生血块。人工瓣膜是人造的,植入心脏后肯定属于异物,一定会激活血凝过程。血块生成后,可能阻挡人工瓣膜瓣叶的活动,导致瓣膜机械故障,也可能被血流冲离瓣膜,随血液流动,堵在身体其他部位的血管里(医学上称之为栓塞)。解决这个问题的方法是服用抗凝药物,降低血液的凝固能力。现在,被正式批准大规模用于临床的人工瓣膜,按其制造材料分,有两种,机械瓣和生物瓣。机械瓣是由碳材料、金属及人造织物制造的。它的优点有几个。第一是结实,就是耐久性好,不会因磨损而损坏。在试验台上模拟工作,机械瓣可以承受超过100年的磨损。第二是小口径(19毫米及以下)的机械瓣,其几何瓣口面积相对较大,尤其是新一代的机械瓣,对某些主动脉根部细小的病人来说,其应用是不易被取代的。第三是瓣膜的高度低,适合某些特殊情况。临床数据已经证明,双叶瓣的瓣膜血栓发生率低于倾碟型机械瓣。但是,机械瓣膜需要病人终身接受抗凝治疗,有抗凝治疗禁忌症的病人不能使用。抗凝治疗有发生致死性并发症─出血和栓塞─的危险。在中国汉族人群中,出血的比例较高。另外,植入机械瓣膜后的病人,在怀孕、接受其他手术时有一定的麻烦,需要阶段性的肝素替代华法林治疗,但是很多地方的医院目前无此类情况的处治经验。女性病人还可能有月经增多的问题。尽管医生强调规范抗凝治疗的重要性,病人也按照医生的要求去做了,但是,总体上看,仍有一定比例的病人因为抗凝治疗的并发症而致死、致残。另一个麻烦是非瓣膜结构性人工瓣膜功能障碍,简单地说就是人工瓣膜机械障碍。这是因为植入的人工瓣膜周围的组织增生过度,干扰到了瓣叶的活动,使瓣叶启闭异常。人工机械瓣膜功能障碍是瓣膜病人进行再次手术的主要原因之一。生物瓣是用其他动物的心包或主动脉瓣加上一些人工支架和织物制成的。其中又分支架生物瓣和无支架生物瓣。这种生物瓣膜是没有生物活性的,也就是说,它在人体内是没有新陈代谢的死东西,不会自我更新、修复和生长。说得通俗一点儿,生物瓣在人体内像是一个在良好环境下工作的、高级的、精细的皮革制品。生物瓣被植入人体后,时间长了(一般半年左右),由于制造材料的特性,其表面会被沉积的纤维蛋白和血管内皮等组织覆盖,如同在它的上面刷了一层油漆。这样,其表面就不与血液接触,避免了激活血液的凝血反应。基于上述原因,生物瓣的优点是手术后只需要抗凝半年即可,以后不需要持续抗凝治疗。这里特别要注意的一点是,生物瓣膜植入手术后持续房颤的病人,必须接受抗凝治疗。美国心脏病协会的指南建议,对于无瓣膜疾病、仅仅是单纯持续房颤的病人,都必须进行华法林抗凝治疗。单纯房颤如此,何况你还有人工瓣膜呢。当然,生物瓣缺点显而易见,就是耐久性不好,使用时间长了会坏,医学上称为损毁。二尖瓣位支架生物瓣膜损毁出现在第五年,主动脉瓣位是第八年。第十年后损毁率迅速上升,以致对生存率产生影响。生物瓣的使用寿命与几个因素有关。第一个是瓣膜的受力大小。压力越高,瓣膜越大,瓣膜总的受力就越大,损坏就越早。这就是为什么生物瓣在二尖瓣位比在主动脉瓣位坏得早的原因。第二个是心率的快慢。这个好理解,当总的工作次数不变时,单位时间内瓣膜工作次数越多,总的工作时间越少。第三个是血钙代谢的情况。血钙代谢旺盛或血钙代谢异常都可能加速生物瓣膜的钙化。儿童期骨骼处于生长阶段,血钙代谢活跃,所以儿童及青少年使用生物瓣时,瓣膜容易损坏。慢性肾功能衰竭的病人,血钙及血磷代谢异常,生物瓣膜也容易损坏。2012年1月份,心血管疾病领域的权威杂志Circulation发表了一篇文章,比较了1,113例患有II型糖尿病的病人与相同数量的配对病人(病人的年龄、性别等其他情况相同或近似)植入生物瓣后长期随访的结果。瓣膜植入后7年时,糖尿病人的瓣膜损毁免除率是73.2%,非糖尿病人为95.4%。糖尿病人中,如果应用胰岛素、空腹血糖或糖化血红蛋白高,则瓣膜损毁的概率更高。目前,权威的临床资料证明,妊娠不会加速生物瓣的损毁。生物材料本身的不均一性也是影响瓣膜耐久性的因素之一,而且很难完全被避免。以牛心包为例,动物个体间的体质差异造成其心包质量的差异,如果在选材过程中不能减小这一差异,则最终的成品瓣膜的耐久性会受到影响。人工材料的均一性远远好于生物材料。生物瓣坏了只能再换新的。再次手术时的风险也是必须考虑的因素之一。使用生物瓣后,当其中的任何一个瓣膜损坏(不是在手术后早期),除非有非常明确的手术技术原因,一般均须将心脏内的全部生物瓣同期进行更换。无论在国内还是国外,再次手术替换两个或三个人工瓣膜,其手术风险都是很大的。所以,病人预计需要植入两个或三个人工瓣膜时,如果其预期寿命还较长,这个因素很值得考虑,尤其是在国内很多医院不能开展再次换瓣手术或此类手术死亡率及并发症发生率居高不下的情况下。小直径的支架生物瓣,其有效瓣口面积较同直径的新型机械瓣小,植入后血流动力学效果不好,所以只有部分厂家生产19毫米直径的生物瓣,多数厂家的产品中,最小的人工瓣膜直径是21毫米。无支架生物瓣的优点是瓣膜有效瓣口面积是比较大。它的问题有四个,一是手术技术复杂,二是价钱太贵,三是目前商品化的无支架生物瓣只能用在主动脉瓣位,四是瓣膜损毁后再次手术难度大,风险高。这种瓣膜主要应该用在主动脉根部细小的老年病人。基于上述道理,当存在病人年龄较大(特别是65岁以上),窦性心律,单瓣膜疾病,经济情况好,有抗凝治疗禁忌症,不合并慢性肾功能衰竭等情况时,医生倾向于建议病人选择生物瓣膜。手术后想生孩子的女性病人也可以考虑生物瓣。如果病人年轻,术前持续房颤,多瓣膜病变,主动脉根部细小等情况下,医生则更支持机械瓣膜的选择。目前,某些心脏外科领域内的人员对生物瓣瓣膜(尤其是支架生物膜)的耐久性提供了不完全客观的相关数据。他们将支架生物瓣在某些特定病人获得的良好结果宣传为一般人群的预期结果。1.将一些年龄较大的(65岁以上甚至是70岁的病人)接受主动脉瓣替换的病人瓣膜衰败的免除率泛化为此瓣膜在各个年龄层次的预计值(病人接受生物瓣膜植入的年龄越大,与瓣膜耐久性相关的数据就越好)。2.用病人因人工瓣膜衰败接受再次瓣膜替换手术的免除率来代表人工瓣膜衰败的免除率(瓣膜发生衰败后部分病人因为种种原因未能接受再次手术,故瓣膜衰败后接受再次手术的病人数量肯定少于发生瓣膜衰败病人的数量)。3.在文章中提供病人实际(Actual)瓣膜衰败数量而不是应该在统计学上使用的精算值(Actuarial,如果病人因为其他原因死亡于瓣膜发生衰败前,瓣膜就没有衰败,但假定这个瓣膜用在了一个年轻病人身上,此瓣膜仍然有可能发生衰败,故病人越年轻,预期生存时间越长,上述两个数值差距越大)。4.用临床应用后短时间(5至8年)内的结果代表最终的耐久性数值(当任何一种新的人工瓣膜开始临床应用后,有关其耐久性的数据要等到此瓣膜大规模应用于临床足够长的时间(10至15年)后发生足够数量的衰败后才能得出,这个时间通常是20年左右)。成人肺动脉瓣替换效果比较好的是同种异体主动脉瓣或美敦力公司的FreeStyle无支架生物瓣。三尖瓣位应选择支架生物瓣或双叶型机械瓣,避免使用倾碟型机械瓣。近年来,出现了一种新技术,通过介入的方法,在已损毁的人工生物瓣中置入一个介入方法专用的生物瓣,替代这个已损毁瓣膜的功能。它的优势在于不用传统的胸骨正中开胸及体外循环技术,手术风险较低,特别适合高龄、有多种合并症、主动脉壁钙化严重、体内存在尚通畅的冠状动脉旁路血管桥等情况的高危病人。在国内,这种技术目前已在主动脉瓣位常规开展,估计在不久的将来就会普遍应用于二尖瓣位。除了新技术所共有的花费巨大外,原主动脉人工生物瓣的口径必须是23 mm或者更大。21 mm的生物瓣口径将导致置入其内的新瓣膜更小,血流动力学恶劣,术后新瓣膜狭窄严重。能否发明一种既经久耐用又不需要抗凝的人工心脏瓣膜呢?其实,不仅仅是瓣膜病人,医学科学工作者长久以来也一直追寻着这个梦想。2020内6月,英国剑桥大学的一组科研人员发表了利用高分子聚合物制造人工心脏瓣膜的文章。这种人工心脏瓣膜形似支架生物瓣,材料是苯乙烯嵌段共聚物,本身就有不易诱发凝血的特点,通过注塑成型工艺生产。这种人工瓣膜不带纤维织物缝合环,表面有抗凝肝素涂层。在瓣膜试验台上取得了相当好的血流动力学数据。其表面抗凝肝素涂层在瓣膜工作1.9亿次(相当于心脏工作4.5年)时仍然60%的面积上是完好的。最令人欣喜的是其耐久性。试验台在30 Hz的频率下工作17个月,瓣膜在12一次开闭后仍然完好,相当于心脏每分钟跳动72次,工作30年。在初步的动物实验(75-80 Kg的绵羊)中,瓣膜的血流动力学数据良好,仅用阿司匹林每天300 mg抗凝,没有发现任何瓣膜血栓。研究者相信,这种人工瓣膜有可能在5年后用于临床。如果的确如此,这将是人工心脏瓣膜划时代的进步。近11年来,阜外医院因为各种原因接受再次瓣膜替换的病人,再次手术时的平均年龄是47岁,手术死亡率低于5%。附图介绍了阜外医院近11年人工瓣膜种类的使用情况。倒数第二张是1998到2008年间北美地区单纯主动脉瓣替换瓣膜种类的情况。在参考国外数据时,要注意的是,他们的病人年龄普遍大于60岁,其中单瓣膜替换(尤其是单纯主动脉瓣替换)的病人占了绝大多数。阜外医院近年接受瓣膜替换病人的平均年龄是48岁,接受两个瓣膜替换的病人占所有接受瓣膜替换病人的29%。最后一张是美国STS数据库2000年至2007年不同年龄的单纯二尖瓣替换病人接受机械瓣与生物瓣的具体数据。